Aviation : facteurs humains
Importance des facteurs humains
Le plus grand impact sur la sécurité des aéronefs à l'avenir ne viendra pas de l'amélioration de la technologie. Il s'agira plutôt d'éduquer l'employé à reconnaître et à prévenir l'erreur humaine. Un examen des données relatives aux accidents indique qu'environ 75 à 80 % de tous les accidents d'aviation sont le résultat d'une erreur humaine. Parmi ces accidents, environ 12 % sont liés à la maintenance. Bien que les erreurs du pilote/copilote aient tendance à avoir des effets immédiats et très visibles, les erreurs de maintenance ont tendance à être plus latentes et moins évidentes. Cependant, ils peuvent être tout aussi mortels.
Définitions des facteurs humains
Les facteurs humains sont concernés par l'optimisation des performances… y compris la réduction des erreurs afin que le plus haut niveau de sécurité soit atteint et maintenu. —Ron LoFaro, PhD FAA
Les facteurs humains sont l'étude de la façon dont les gens interagissent avec leur environnement. —FAA-H-8083-25, Pilot's Handbook of Aeronautical Knowledge, daté de 2003
Les facteurs humains sont les éléments qui affectent notre comportement et nos performances, en particulier ceux qui peuvent nous amener à commettre des erreurs. —Département de la Défense du Canada (vidéo)
Nous nous concentrons sur les facteurs humains en ce qui concerne les actions inappropriées. Notez, cependant, que les facteurs humains existent à la fois dans les actions appropriées et incorrectes. Étant donné que les actions inappropriées entraînent généralement une erreur humaine, nous devons également définir ce terme.
L'erreur humaine est l'acte involontaire d'effectuer une tâche de manière incorrecte qui peut potentiellement dégrader le système. Il existe trois types d'erreur humaine :
1. Omission : ne pas accomplir un acte ou une tâche.
2. Commission : accomplir une tâche de manière incorrecte.
3. Extrane : exécution d'une tâche non autorisée.
L'erreur humaine a également quatre conséquences :
1. Peu ou pas d'effet.
2. Dommages à l'équipement/matériel.
3. Préjudice corporel.
4. Catastrophique.
Pourquoi les conditions humaines, telles que la fatigue, la complaisance et le stress, sont-elles si importantes dans la maintenance aéronautique ? Ces conditions, ainsi que de nombreuses autres, sont appelées facteurs humains. Les facteurs humains causent ou contribuent directement à de nombreux accidents d'aviation. Il est universellement admis que 80 % des erreurs de maintenance impliquent des facteurs humains. S'ils ne sont pas détectés, ils peuvent causer des événements, des blessures aux travailleurs, des pertes de temps et même des accidents.
La sécurité aérienne dépend fortement de la maintenance. Lorsque cela n'est pas fait correctement, cela contribue à une proportion importante d'accidents et d'incidents d'aviation. Quelques exemples d'erreurs de maintenance sont des pièces mal installées, des pièces manquantes et des vérifications nécessaires non effectuées. En comparaison avec de nombreuses autres menaces à la sécurité aérienne, les erreurs d'un technicien de maintenance aéronautique (AMT) peuvent être plus difficiles à détecter. Souvent, ces erreurs sont présentes mais non visibles et peuvent rester latentes, affectant la sécurité d'exploitation des aéronefs pendant de longues périodes.
Les AMT sont confrontés à un ensemble de facteurs humains unique en aviation. Ils peuvent travailler le soir ou tôt le matin, dans des espaces confinés, sur des plates-formes élevées et dans diverses conditions de température/humidité défavorables. Le travail peut être physiquement pénible, mais il nécessite également une attention aux détails. En raison de la nature des tâches de maintenance, les AMT passent généralement plus de temps à préparer une tâche qu'à l'exécuter. Une documentation appropriée de tous les travaux de maintenance est un élément clé, et les AMT passent généralement autant de temps à mettre à jour les journaux de maintenance qu'à effectuer les travaux.
La sensibilisation aux facteurs humains peut conduire à une meilleure qualité, à un environnement qui assure la sécurité continue des travailleurs et des aéronefs, et à une main-d'œuvre plus impliquée et responsable. La réduction des erreurs, même mineures, peut offrir des avantages mesurables, notamment des réductions de coûts, moins de délais manqués, une réduction des blessures liées au travail, une réduction des demandes de garantie et une réduction des événements plus importants qui peuvent être attribués à une erreur de maintenance. Dans ce chapitre, les nombreux aspects des facteurs humains sont abordés en relation avec la maintenance aéronautique. Les facteurs humains les plus courants sont présentés ainsi que des moyens d'atténuer le risque pour les empêcher de se transformer en problème.
Que sont les facteurs humains ?
Le terme « facteurs humains » est devenu de plus en plus populaire à mesure que l'industrie de l'aviation commerciale se rend compte que l'erreur humaine, plutôt que la défaillance mécanique, sous-tend la plupart des accidents et incidents d'aviation. La science ou les technologies des facteurs humains sont des domaines multidisciplinaires intégrant des contributions de la psychologie, de l'ingénierie, du design industriel, des statistiques, de la recherche opérationnelle et de l'anthropométrie. C'est un terme qui couvre la science de la compréhension des propriétés de la capacité humaine, l'application de cette compréhension à la conception, au développement et au déploiement de systèmes et de services, et l'art d'assurer une application réussie des principes du facteur humain dans l'environnement de travail de maintenance. .
L'éventail des facteurs humains qui peuvent influer sur l'entretien de l'aviation et le rendement au travail est vaste. Ils englobent un large éventail de défis qui influencent les gens très différemment car les humains n'ont pas tous les mêmes capacités, forces, faiblesses ou limites. Malheureusement, les tâches de maintenance aéronautique qui ne tiennent pas compte de la grande quantité de limitations humaines peuvent entraîner des erreurs techniques et des blessures.
Éléments des facteurs humains
Les facteurs humains sont composés de nombreuses disciplines. Cette section traite de dix de ces disciplines : psychologie clinique, psychologie expérimentale, anthropométrie, informatique, sciences cognitives, ingénierie de la sécurité, sciences médicales, psychologie organisationnelle, psychologie de l'éducation et génie industriel.
L'étude et l'application des facteurs humains sont complexes car il n'y a pas qu'une seule réponse simple pour corriger ou changer la façon dont les gens sont affectés par certaines conditions ou situations. L'objectif global de la recherche sur les facteurs humains de la maintenance aéronautique est d'identifier et d'optimiser les facteurs qui affectent la performance humaine dans la maintenance et l'inspection. L'accent est mis d'abord sur le technicien, mais s'étend à l'ensemble de l'ingénierie et de l'organisation technique. La recherche est optimisée en incorporant les nombreuses disciplines qui affectent les facteurs humains dans le but de comprendre comment les gens peuvent travailler plus efficacement et maintenir leur performance au travail.
En comprenant chacune des disciplines et en les appliquant à différentes situations ou comportements humains, nous pouvons reconnaître correctement les facteurs humains potentiels et les traiter avant qu'ils ne se transforment en problème ou ne créent une chaîne de problèmes qui entraînent un accident ou un incident.
Psychologie clinique
La psychologie clinique comprend l'étude et l'application de la psychologie dans le but de comprendre, de prévenir et de soulager la détresse ou le dysfonctionnement d'origine psychologique et de promouvoir le bien-être subjectif et le développement personnel. Il se concentre sur le bien-être mental de l'individu. La psychologie clinique peut aider les individus à gérer le stress, les mécanismes d'adaptation aux situations défavorables, une mauvaise image de soi et à accepter les critiques de leurs collègues.
Psychologie expérimentale
La psychologie expérimentale comprend l'étude d'une variété de processus comportementaux de base, souvent dans un environnement de laboratoire. Ces processus peuvent inclure l'apprentissage, la sensation, la perception, la performance humaine, la motivation, la mémoire, le langage, la pensée et la communication, ainsi que les processus physiologiques sous-jacents aux comportements, tels que manger, lire et résoudre des problèmes. Afin de tester l'efficacité des politiques et procédures de travail, des études expérimentales permettent de mesurer les performances, la productivité et les lacunes.
Anthropométrie
L'anthropométrie est l'étude des dimensions et des capacités du corps humain. Ceci est essentiel à la maintenance aéronautique en raison de l'environnement et des espaces avec lesquels les AMT doivent travailler. Par exemple, un homme qui mesure 6 pieds 3 pouces et pèse 230 livres peut devoir s'installer dans un petit vide sanitaire d'un aéronef pour effectuer une réparation. Un autre exemple est la taille et le poids de l'équipement et des outils. Les hommes et les femmes se situent généralement sur deux spectres différents de taille et de poids. Bien que les deux soient également capables d'accomplir la même tâche avec un haut niveau de compétence, une personne plus petite peut être en mesure d'effectuer plus efficacement avec des outils et de l'équipement adaptés à sa taille. En d'autres termes, une taille unique ne convient pas à tous et le terme «personne moyenne» ne s'applique pas lorsqu'il s'agit d'employer un groupe de personnes aussi diversifié.
L'informatique
La définition technique de l'informatique est l'étude des fondements théoriques de l'information et du calcul et des techniques pratiques pour leur mise en œuvre et leur application dans les systèmes informatiques. Pourtant, comment cela se rapporte à la maintenance aéronautique est plus simple à expliquer. Comme mentionné précédemment, les AMT passent autant de temps à documenter les réparations qu'à les effectuer. Il est important qu'ils disposent de postes de travail informatiques confortables et fiables. Les programmes logiciels et les équipements de test informatisés doivent être faciles à apprendre et à utiliser, et ne pas être destinés uniquement aux personnes ayant un niveau élevé de connaissances en informatique.
Sciences cognitives
Les sciences cognitives sont l'étude scientifique interdisciplinaire des esprits en tant que processeurs d'informations. Cela comprend la recherche sur la façon dont l'information est traitée (dans des facultés telles que la perception, le langage, le raisonnement et l'émotion), représentée et transformée dans un système nerveux ou une machine (par exemple, un ordinateur). Il couvre de nombreux niveaux d'analyse, des mécanismes d'apprentissage et de décision de bas niveau à la logique et à la planification de haut niveau. Les AMT doivent posséder une grande capacité à résoudre les problèmes rapidement et efficacement. Ils sont constamment appelés à dépanner des situations et à y réagir rapidement. Cela peut être un cercle vicieux créant une énorme quantité de stress. La discipline des sciences cognitives nous aide à comprendre comment mieux accompagner les AMT lors de situations qui créent des niveaux de stress élevés afin que leur processus mental ne soit pas interrompu et n'affecte pas leur capacité de travail.
Ingénierie de sécurité
L'ingénierie de la sécurité garantit qu'un système vital se comporte comme il se doit, même lorsque le composant tombe en panne. Idéalement, les ingénieurs en sécurité prennent une première conception d'un système, l'analysent pour trouver les défauts qui peuvent se produire, puis proposent des exigences de sécurité dans les spécifications de conception dès le départ et des modifications aux systèmes existants pour rendre le système plus sûr. On ne soulignera jamais assez la sécurité lorsqu'il s'agit de maintenance aéronautique, et tout le monde mérite de travailler dans un environnement sûr. L'ingénierie de la sécurité joue un rôle important dans la conception des installations de maintenance aéronautique, des conteneurs de stockage de matières toxiques, des équipements utilisés pour le levage de charges lourdes et de la conception des sols pour s'assurer que personne ne glisse, ne trébuche ou ne tombe. Dans les environnements de travail industriels, les directives de l'Occupational Safety and Health Administration (OSHA) sont importantes.
La science médicale
La médecine est la science et l'art de la guérison. Il englobe une variété de pratiques de soins de santé élaborées pour maintenir et rétablir la santé par la prévention et le traitement des maladies. La disposition et le bien-être physique sont très importants et directement corrélés aux facteurs humains. Tout comme les gens se présentent sous de nombreuses formes et tailles, ils ont également des réactions très différentes aux situations en raison de la physiologie du corps, des structures physiques et de la biomécanique.
Psychologie organisationnelle
Les psychologues organisationnels s'intéressent aux relations entre les personnes et le travail. Leurs intérêts comprennent la structure organisationnelle et le changement organisationnel, la productivité et la satisfaction au travail des travailleurs, le comportement des consommateurs et la sélection, le placement, la formation et le perfectionnement du personnel. Comprendre la psychologie organisationnelle aide les superviseurs de la maintenance aéronautique à connaître les points énumérés ci-dessous qui, s'ils sont exercés, peuvent améliorer l'environnement de travail et la productivité.
Psychologie éducative
Les psychologues scolaires étudient comment les gens apprennent et conçoivent les méthodes et le matériel utilisés pour éduquer les gens de tous âges. Chacun apprend différemment et à un rythme différent. Les superviseurs doivent concevoir des blocs d'instruction qui se rapportent à une grande variété de styles d'apprentissage.
Ingénieur industriel
Le génie industriel est l'approche organisée de l'étude du travail. Il est important que les superviseurs établissent des normes de travail raisonnables qui peuvent être respectées et dépassées. Des normes de travail irréalistes créent des facteurs de stress inutiles qui causent des erreurs. Il est également avantageux d'avoir un aménagement efficace des installations afin qu'il y ait de la place pour travailler. Des environnements propres et épurés améliorent les performances de travail. Un autre aspect du génie industriel qui aide à comprendre les facteurs humains est l'analyse statistique de la performance au travail. Des données concrètes sur la performance au travail, qu'elle soit bonne ou mauvaise, peuvent montrer les facteurs contributifs qui peuvent avoir été présents lorsque le travail a été effectué.
Histoire des facteurs humains
Vers 1487, Léonard de Vinci entame des recherches dans le domaine de l'anthropométrie. L'Homme de Vitruve, l'un de ses dessins les plus célèbres, peut être décrit comme l'une des premières sources présentant des lignes directrices pour l'anthropométrie. À peu près à la même époque, il a également commencé à étudier le vol des oiseaux. Il a compris que les humains sont trop lourds et pas assez forts pour voler avec des ailes simplement attachées aux bras. Il a donc esquissé un dispositif dans lequel l'aviateur s'allonge sur une planche et actionne deux grandes ailes membraneuses à l'aide de manettes, de pédales et d'un système de poulies. Aujourd'hui, l'anthropométrie joue un rôle considérable dans les domaines de la conception informatique, de la conception pour l'accès et la maintenabilité, de la simplicité des instructions et des questions d'ergonomie.
Au début des années 1900, les ingénieurs industriels Frank et Lillian Gilbreth essayaient de réduire l'erreur humaine en médecine. Ils ont développé le concept d'utilisation des rappels lors de la communication dans la salle d'opération. Par exemple, le médecin dit « scalpel » et l'infirmière répète « scalpel » puis le tend au médecin. C'est ce qu'on appelle le système défi-réponse. Parler à voix haute renforce l'outil dont il a besoin et donne au médecin l'occasion de se corriger si ce n'est pas l'outil nécessaire. Ce même protocole verbal est utilisé dans l'aviation aujourd'hui. Les pilotes sont tenus de relire les instructions ou les autorisations données par le contrôle de la circulation aérienne (ATC) pour s'assurer que le pilote reçoit les bonnes instructions et donne à l'ATC la possibilité de corriger si les informations sont erronées. Frank et Lillian Gilbreth sont également connus pour leurs recherches sur la fatigue.
Toujours au début des années 1900, Orville et Wilbur Wright ont été les premiers à piloter un avion motorisé et ont également été les pionniers de nombreuses considérations relatives aux facteurs humains. Alors que d'autres essayaient de développer des avions avec un degré élevé de stabilité aérodynamique, les Wrights ont intentionnellement conçu des avions instables avec un contrôle cérébral modélisé d'après le vol des oiseaux. Entre 1901 et 1903, les frères ont travaillé avec de grands planeurs à Kill Devil Hills, près de Kitty Hawk, en Caroline du Nord, pour développer les premières commandes interactives humaines pratiques pour le tangage, le roulis et le lacet des avions. Le 17 décembre 1903, ils ont effectué quatre vols motorisés contrôlés au-dessus des dunes de Kitty Hawk avec leur Wright Flyer. Ils ont ensuite développé un contrôle pratique en vol de la puissance du moteur, ainsi qu'un capteur d'angle d'attaque et un poussoir de manche qui réduisaient la charge de travail du pilote. Les démonstrations de vol des frères aux États-Unis et en Europe en 1908-1909 ont éveillé le monde à la nouvelle ère du vol contrôlé. Orville a été le premier aviateur à utiliser une ceinture de sécurité et a également introduit une commande de boost/trim de gouvernail qui a donné au pilote une plus grande autorité de contrôle. L'école de formation au pilotage des Wrights à Dayton, Ohio comprenait un simulateur de vol de leur propre conception. Les Wright ont breveté leurs concepts pratiques d'avion et de commandes de vol, dont beaucoup sont encore utilisés aujourd'hui.
Avant la Première Guerre mondiale, le seul test de compatibilité homme-machine était celui des essais et erreurs. Si l'humain fonctionnait avec la machine, il était accepté, sinon il était rejeté. Il y a eu un changement significatif dans la préoccupation pour les humains pendant la guerre civile américaine. L'Office américain des brevets se demandait si les uniformes produits en série et les nouvelles armes pouvaient être utilisés efficacement par les fantassins.
Évolution des facteurs humains de maintenance
Avec le début de la Première Guerre mondiale (1914-1918), des équipements plus sophistiqués ont été développés et l'incapacité du personnel à utiliser de tels systèmes a conduit à un intérêt accru pour les capacités humaines. Jusqu'à présent, la psychologie de l'aviation se concentrait sur le pilote, mais au fil du temps, l'accent s'est déplacé sur l'avion. La conception des commandes et des affichages, les effets de l'altitude et des facteurs environnementaux sur le pilote étaient particulièrement préoccupants. La guerre a également entraîné le besoin de recherche aéromédicale et le besoin de méthodes de test et de mesure. À la fin de la Première Guerre mondiale, deux laboratoires aéronautiques ont été créés, l'un à la base aérienne de Brooks, au Texas, et l'autre à Wright Field, à l'extérieur de Dayton, dans l'Ohio.
Un autre développement important a eu lieu dans le secteur civil, où les effets de l'éclairage sur la productivité des travailleurs ont été examinés. Cela a conduit à l'identification de l'effet Hawthorne, qui a suggéré que les facteurs de motivation pourraient influencer de manière significative les performances humaines.
Avec le début de la Seconde Guerre mondiale (1939-1945), il devenait de plus en plus difficile de faire correspondre les individus aux emplois préexistants. Désormais, la conception des équipements devait tenir compte des limites humaines et tirer parti des capacités humaines. Ce changement a pris du temps car il restait beaucoup de recherches à faire pour déterminer les capacités et les limites humaines. Un exemple de ceci est l'étude de 1947 réalisée par Fitts et Jones sur la configuration la plus efficace des boutons de commande à utiliser dans les postes de pilotage des avions. Une grande partie de cette recherche a été transférée vers d'autres équipements dans le but de rendre les commandes et les affichages plus faciles à utiliser pour les opérateurs.
Malheureusement, toutes les "leçons apprises" dans les études de la dynamique de groupe de la Seconde Guerre mondiale et la communication des équipages de conduite ont apparemment été oubliées après la guerre. Les études sur les équipages après la Seconde Guerre mondiale ont continué de se concentrer principalement sur les équipages de conduite, en particulier la sélection des pilotes, la formation sur simulateur et la disposition et la conception du poste de pilotage.
Les études ultérieures du technicien se sont concentrées sur sa compétence individuelle et ont inclus la conception de l'équipement (ergonomie). Le conflit du Vietnam a amené la recherche d'une plus grande sécurité, et avec cela, est venue une approche systématique pour la réduction des erreurs. Cette attention accrue a apporté à la fois de bons et de mauvais changements. Elle a conduit aux programmes de qualité « Zéro Défaut » en maintenance et en fabrication. En général, cela a eu un effet positif. Cependant, cela a également conduit à des «programmes de répression» qui étaient une communication à sens unique de la part de la direction (la tristement célèbre approche «mon chemin ou l'autoroute»). Ce concept est plus dictatorial que démocratique et a généralement eu un effet négatif à long terme sur l'entreprise. Cette approche de « répression » pour le contrôle du comportement est basée sur la peur et la punition, ce qui crée un problème. Les erreurs sont cachées, puis deviennent apparentes plus tard, généralement à un moment plus critique ("loi de Murphy"). Des tentatives supplémentaires pour développer des conceptions d'équipements « à toute épreuve » ont été ajoutées à l'objectif de fabrication zéro défaut et ont également commencé à être reconnues dans le monde de la maintenance. Les efforts ultérieurs se sont concentrés sur les effets des facteurs de motivation positifs plutôt que négatifs. Les résultats de cet effort ont été un renversement de la méthode de «répression», et la motivation due à l'augmentation du moral a souvent amélioré les performances de sécurité de la maintenance. Des études ont montré que la motivation résultant de sources négatives avait rarement le même effet. Cela a conduit à un style de « gestion participative » reconnu par une partie de l'industrie américaine et quelques compagnies aériennes, mais n'a atteint les opérations de maintenance que beaucoup plus tard. Des tentatives supplémentaires pour développer des conceptions d'équipements « à toute épreuve » ont été ajoutées à l'objectif de fabrication zéro défaut et ont également commencé à être reconnues dans le monde de la maintenance. Les efforts ultérieurs se sont concentrés sur les effets des facteurs de motivation positifs plutôt que négatifs. Les résultats de cet effort ont été un renversement de la méthode de «répression», et la motivation due à l'augmentation du moral a souvent amélioré les performances de sécurité de la maintenance. Des études ont montré que la motivation résultant de sources négatives avait rarement le même effet. Cela a conduit à un style de « gestion participative » reconnu par une partie de l'industrie américaine et quelques compagnies aériennes, mais n'a atteint les opérations de maintenance que beaucoup plus tard. Des tentatives supplémentaires pour développer des conceptions d'équipements « à toute épreuve » ont été ajoutées à l'objectif de fabrication zéro défaut et ont également commencé à être reconnues dans le monde de la maintenance. Les efforts ultérieurs se sont concentrés sur les effets des facteurs de motivation positifs plutôt que négatifs. Les résultats de cet effort ont été un renversement de la méthode de «répression», et la motivation due à l'augmentation du moral a souvent amélioré les performances de sécurité de la maintenance. Des études ont montré que la motivation résultant de sources négatives avait rarement le même effet. Cela a conduit à un style de « gestion participative » reconnu par une partie de l'industrie américaine et quelques compagnies aériennes, mais n'a atteint les opérations de maintenance que beaucoup plus tard. Les résultats de cet effort ont été un renversement de la méthode de «répression», et la motivation due à l'augmentation du moral a souvent amélioré les performances de sécurité de la maintenance. Des études ont montré que la motivation résultant de sources négatives avait rarement le même effet. Cela a conduit à un style de « gestion participative » reconnu par une partie de l'industrie américaine et quelques compagnies aériennes, mais n'a atteint les opérations de maintenance que beaucoup plus tard. Les résultats de cet effort ont été une inversion de la méthode de «répression», et la motivation due à l'augmentation du moral a souvent amélioré les performances de sécurité de la maintenance. Des études ont montré que la motivation résultant de sources négatives avait rarement le même effet. Cela a conduit à un style de « gestion participative » reconnu par une partie de l'industrie américaine et quelques compagnies aériennes, mais n'a atteint les opérations de maintenance que beaucoup plus tard.
L'effort de déréglementation des compagnies aériennes (1978-1988) a eu un effet profond sur la communauté aéronautique. Avant 1978, l'industrie du transport aérien était réglementée par la loi sur l'aéronautique civile de 1938. Cela a abouti à des marchés pacifiques, des itinéraires stables et des tarifs aériens cohérents. Cependant, il y avait un inconvénient consistant en deux problèmes majeurs: des pratiques de gestion inutiles et des salaires excessivement élevés par rapport à d'autres industries de main-d'œuvre qualifiée comparables. La loi sur la déréglementation des compagnies aériennes a introduit des pratiques commerciales concurrentielles, avec des itinéraires et des tarifs contrôlés par leur rentabilité. Cela a conduit à un nouveau style de gestion des compagnies aériennes dans lequel un PDG était plus un homme d'affaires et moins bien informé sur l'aviation. Les compagnies aériennes existantes ont développé de nouvelles routes et ajouté de nouveaux types de service et de style. Les compagnies aériennes en démarrage ont apporté d'autres idées novatrices. Les nombreuses fusions et acquisitions ont ajouté une pression croissante pour se concentrer sur le résultat financier. Faire plus avec moins est devenu la signature. Dans les années 1980, les services de maintenance n'étaient pas à l'abri des pressions des fusions et des réductions de personnel. Cependant, les flottes étaient extrêmement fiables à cette époque et des économies importantes ont été facilitées par une réduction du nombre de techniciens de maintenance. D'autres nouvelles façons de faire des affaires comprenaient la location d'avions et l'externalisation de la maintenance. Le résultat de la déréglementation a été le changement des programmes de maintenance (à la fois du personnel et du département) et la pression de produire et de s'adapter. Le problème, cependant, était que les facteurs humains pour la maintenance aéronautique sont toujours bloqués dans le modèle des années 1960. les services de maintenance n'étaient pas à l'abri des pressions des fusions et des réductions de personnel. Cependant, les flottes étaient extrêmement fiables à cette époque et des économies importantes ont été facilitées par une réduction du nombre de techniciens de maintenance. D'autres nouvelles façons de faire des affaires comprenaient la location d'avions et l'externalisation de la maintenance. Le résultat de la déréglementation a été le changement des programmes de maintenance (à la fois du personnel et du département) et la pression de produire et de s'adapter. Le problème, cependant, était que les facteurs humains pour la maintenance aéronautique sont toujours bloqués dans le modèle des années 1960. les services de maintenance n'étaient pas à l'abri des pressions des fusions et des réductions de personnel. Cependant, les flottes étaient extrêmement fiables à cette époque et des économies importantes ont été facilitées par une réduction du nombre de techniciens de maintenance. D'autres nouvelles façons de faire des affaires comprenaient la location d'avions et l'externalisation de la maintenance. Le résultat de la déréglementation a été le changement des programmes de maintenance (à la fois du personnel et du département) et la pression de produire et de s'adapter. Le problème, cependant, était que les facteurs humains pour la maintenance aéronautique sont toujours bloqués dans le modèle des années 1960. D'autres nouvelles façons de faire des affaires comprenaient la location d'avions et l'externalisation de la maintenance. Le résultat de la déréglementation a été le changement des programmes de maintenance (à la fois du personnel et du département) et la pression de produire et de s'adapter. Le problème, cependant, était que les facteurs humains pour la maintenance aéronautique sont toujours bloqués dans le modèle des années 1960. D'autres nouvelles façons de faire des affaires comprenaient la location d'avions et l'externalisation de la maintenance. Le résultat de la déréglementation a été le changement des programmes de maintenance (à la fois du personnel et du département) et la pression de produire et de s'adapter. Le problème, cependant, était que les facteurs humains pour la maintenance aéronautique sont toujours bloqués dans le modèle des années 1960.
Une revue détaillée de la littérature aéronautique publiée entre 1976 et 1987 avait très peu à dire sur la maintenance. Sur 50 articles publiés, seuls 15 mentionnent même la maintenance. La plupart de ces articles traitent de l'ergonomie, un article examine la conception des moteurs militaires pour «faire preuve de solidité» les tâches de maintenance, et un article de l'US Navy préconise un contrôle accru de la gestion.
Au fur et à mesure que la sensibilisation aux facteurs humains progressait, un « changement de culture » s'est produit chez les transporteurs américains dans les années 1990. Le comportement de la direction a commencé à changer; il y avait des applications pratiques de la pensée systémique ; la structure organisationnelle a été révisée; et de nouvelles stratégies, politiques et valeurs ont émergé. Pratiquement toutes ces activités impliquaient la communication et la collaboration. Un exemple en est en 1991, lorsque Continental Airlines a lancé une formation « type CRM » en maintenance. Ils ont vu l'importance d'améliorer la communication, le travail d'équipe et la prise de décision participative. Un deuxième exemple est lorsque United Airlines a institué un changement dans l'organisation et le travail de conception des inspecteurs. Ils sont restés plus accessibles pendant l'entretien et la révision lourds et sont restés en communication plus étroite avec les mécaniciens pendant les réparations normales. Cela a entraîné moins de retours en arrière et une meilleure qualité. Un troisième exemple est lorsque Southwest Airlines a créé et maintenu une structure organisationnelle solide et claire dirigée par le PDG. Cela s'est traduit par une communication ouverte et positive entre la maintenance et les autres départements. Un dernier exemple est lorsque TWA a institué un nouveau programme pour améliorer la communication entre le syndicat de la maintenance et la direction de la maintenance. Cela s'est traduit par une amélioration de la qualité.
Le modèle poire
Il existe de nombreux concepts liés à la science et à la pratique des facteurs humains. Cependant, d'un point de vue pratique, il est plus utile d'avoir une vue unifiée ou un modèle des choses dont nous devrions nous préoccuper lorsque nous examinons les facteurs humains de la maintenance aéronautique. Depuis plus d'une décennie, le terme « PEAR » est utilisé comme aide-mémoire, ou mnémonique, pour caractériser les facteurs humains dans la maintenance aéronautique. Le mode PEAR invite à rappeler les quatre considérations importantes pour les programmes de facteurs humains, qui sont répertoriées ci-dessous.
• Des gens qui font le travail.
• Environnement dans lequel ils travaillent.
• Actions qu'ils accomplissent.
• Ressources nécessaires pour terminer le travail.
Personnes
Les programmes de facteurs humains de maintenance aéronautique se concentrent sur les personnes qui effectuent le travail et traitent des facteurs physiques, physiologiques, psychologiques et psychosociaux. Les programmes doivent se concentrer sur les individus, leurs capacités physiques et les facteurs qui les affectent. Ils doivent également tenir compte de leur état mental, de leur capacité cognitive et des conditions susceptibles d'affecter leur interaction avec les autres. Dans la plupart des cas, les programmes de facteurs humains sont conçus autour des personnes faisant partie de la main-d'œuvre existante de l'entreprise. Vous ne pouvez pas appliquer des normes de force, de taille, d'endurance, d'expérience, de motivation et de certification identiques à tous les employés. L'entreprise doit faire correspondre les caractéristiques physiques de chaque personne aux tâches qu'elle accomplit.
L'entreprise doit tenir compte de facteurs tels que la taille, la force, l'âge, la vue de chaque personne, etc., pour s'assurer que chaque personne est physiquement capable d'effectuer toutes les tâches qui composent le travail. Un bon programme de facteurs humains tient compte des limites des humains et conçoit le travail en conséquence. Un élément important lors de l'intégration des facteurs humains dans la conception des tâches est la planification des pauses. Les gens peuvent souffrir de fatigue physique et mentale dans de nombreuses conditions de travail. Des pauses et des périodes de repos adéquates garantissent que la charge de la tâche ne surcharge pas leurs capacités. Une autre considération «Personnes», qui est également liée à «E» pour «Environnement», est de s'assurer qu'il y a un éclairage approprié pour la tâche, en particulier pour les travailleurs âgés. Les tests de vision et les examens auditifs annuels sont d'excellentes interventions proactives pour assurer une performance physique humaine optimale.
L'attention portée à l'individu ne s'arrête pas aux capacités physiques. Un bon programme de facteurs humains doit tenir compte des facteurs physiologiques et psychologiques qui affectent la performance. Les entreprises doivent faire de leur mieux pour favoriser une bonne santé physique et mentale. Offrir des programmes éducatifs sur la santé et la forme physique est une façon d'encourager une bonne santé. De nombreuses entreprises ont réduit les congés de maladie et augmenté leur productivité en mettant à la disposition de leurs employés des repas, des collations et des boissons sains. Les entreprises devraient également avoir des programmes pour résoudre les problèmes associés à la dépendance chimique, y compris le tabac et l'alcool. Un autre problème «Personnel» implique le travail d'équipe et la communication. Les entreprises sûres et efficaces trouvent des moyens de favoriser la communication et la coopération entre les travailleurs, les gestionnaires et les propriétaires. Par exemple, les travailleurs devraient être récompensés pour avoir trouvé des moyens d'améliorer le système,
Environnement
Il existe au moins deux environnements dans la maintenance aéronautique. Il y a le lieu de travail physique sur la rampe, dans le hangar ou dans le magasin. De plus, il y a l'environnement organisationnel qui existe au sein de l'entreprise. Un programme de facteurs humains doit prêter attention aux deux environnements.
L'environnement physique est évident. Il comprend des plages de température, d'humidité, d'éclairage, de contrôle du bruit, de propreté et de conception du lieu de travail. Les entreprises doivent reconnaître ces conditions et coopérer avec la main-d'œuvre pour s'adapter ou modifier l'environnement physique. Il faut un engagement de l'entreprise pour s'occuper de l'environnement physique. Ce sujet chevauche la composante « Ressources » de PEAR lorsqu'il s'agit de fournir des appareils de chauffage portables, des refroidisseurs, de l'éclairage, des vêtements et une bonne conception du lieu de travail et des tâches.
Organisationnel. Le deuxième environnement, moins tangible, est celui de l'organisation. Les facteurs importants dans un environnement organisationnel sont généralement liés à la coopération, à la communication, aux valeurs partagées, au respect mutuel et à la culture de l'entreprise. Un excellent environnement organisationnel est favorisé par le leadership, la communication et des objectifs partagés associés à la sécurité, à la rentabilité et à d'autres facteurs clés. Les meilleures entreprises guident et soutiennent leurs employés et favorisent une culture de la sécurité. Une culture de la sécurité est une culture où il existe une valeur et une attitude partagées envers la sécurité. Dans une culture de sécurité, chaque personne comprend que son rôle individuel contribue à la sécurité globale de la mission.
Actions
Les programmes de facteurs humains réussis analysent soigneusement toutes les actions que les personnes doivent effectuer pour effectuer un travail de manière efficace et sûre. L'analyse des tâches (JTA) est l'approche standard des facteurs humains pour identifier les connaissances, les compétences et les attitudes nécessaires pour effectuer chaque tâche dans un emploi donné. Le JTA aide à identifier les instructions, outils et autres ressources nécessaires. Le respect de la JTA permet de s'assurer que chaque travailleur est correctement formé et que chaque lieu de travail dispose de l'équipement et des autres ressources nécessaires pour effectuer le travail. De nombreuses autorités réglementaires exigent que le JTA serve de base au manuel de maintenance générale et au plan de formation de l'entreprise. De nombreux défis liés aux facteurs humains associés à l'utilisation des cartes de travail et de la documentation technique relèvent des « Actions ».
Ressources
La dernière lettre PEAR est "R" pour "Ressources". Il est parfois difficile de séparer les ressources des autres éléments de PEAR. En général, les caractéristiques des personnes, de l'environnement et des actions dictent les ressources. De nombreuses ressources sont tangibles, telles que des ascenseurs, des outils, des équipements de test, des ordinateurs, des manuels techniques, etc. D'autres ressources sont moins tangibles. Les exemples incluent le nombre et les qualifications du personnel pour effectuer un travail, le temps alloué et le niveau de communication entre l'équipe, les superviseurs, les fournisseurs et autres. Les ressources doivent être vues (et définies) dans une perspective large. Une ressource est tout ce dont un technicien (ou toute autre personne) a besoin pour faire le travail. Par exemple, les vêtements de protection sont une ressource. Un téléphone portable peut être une ressource. Les rivets peuvent être des ressources.
Un autre outil majeur des facteurs humains à utiliser dans les enquêtes sur les problèmes de maintenance est l'aide à la décision en cas d'erreur de maintenance (MEDA) développée par Boeing. Ceci est basé sur l'idée que les erreurs résultent d'une série de facteurs ou d'incidents. L'objectif de l'utilisation de MEDA est d'enquêter sur les erreurs, de comprendre les causes profondes et de prévenir les accidents, au lieu de simplement blâmer le personnel de maintenance pour les erreurs. Les efforts traditionnels pour enquêter sur les erreurs sont souvent conçus pour identifier l'employé qui a commis l'erreur. Dans cette situation, les facteurs réels qui ont contribué aux erreurs ou à l'accident restent inchangés et l'erreur est susceptible de se reproduire. Dans un effort pour briser ce cycle « blâmer et former », les enquêteurs MEDA apprennent à rechercher les facteurs qui ont contribué à l'erreur, au lieu de l'employé qui a commis l'erreur.
• Intention positive des employés (En d'autres termes, les techniciens de maintenance veulent faire le meilleur travail possible et ne font pas d'erreurs intentionnelles.)
• Contribution de plusieurs facteurs (Il existe souvent une série de facteurs qui contribuent à une erreur.)
• Gérabilité des erreurs (la plupart des facteurs qui contribuent à une erreur peuvent être gérés.)
Modèle SHEL
Le modèle « SHEL » est un autre concept d'investigation et d'évaluation des erreurs de maintenance. Comme avec d'autres outils de facteurs humains, son objectif est de déterminer non seulement quel est le problème, mais où et pourquoi il existe. SHEL a été lancé par le professeur Elwyn Edwards (professeur émérite, Aston University, Birmingham, Royaume-Uni) en 1972. Il a ensuite été légèrement modifié par feu le capitaine Frank Hawkins, consultant en facteurs humains chez KLM, en 1975. L'acronyme SHEL représente :
• Logiciel
• Matériel
• Environnement
• Liveware
Le modèle examine l'interaction avec chacun des quatre composants SHEL et ne prend pas en compte les interactions n'impliquant pas de facteurs humains. Le terme « logiciel » ne fait pas référence à l'utilisation courante du terme tel qu'il est appliqué aux programmes informatiques. Au lieu de cela, il inclut une vue plus large de la mise en page manuelle, de la mise en page de la liste de contrôle, de la symbologie, du langage (à la fois technique et non technique) et des programmes informatiques. Le matériel comprend des éléments tels que l'emplacement des composants, l'accessibilité des composants et l'outillage. L'environnement tient compte de la température, de l'humidité, du son, de la lumière et de l'heure de la journée. Liveware relie l'interaction du technicien avec d'autres personnes, à la fois au travail et en dehors. Ceux-ci incluent les managers, les pairs, la famille, les amis et soi-même.
Aucune discussion sur les facteurs humains n'est complète sans référence au modèle de causalité des accidents de James Reasons. Ce diagramme, qui a été introduit en 1990 et révisé par le Dr Reason en 1993, est souvent appelé le modèle du fromage suisse et montre comment divers « trous » dans différents systèmes doivent être alignés pour qu'une erreur se produise. Ce n'est que lorsque les trous sont tous alignés que l'incident peut avoir lieu.
Erreur humaine
L'erreur humaine est définie comme une action humaine ayant des conséquences imprévues. Lorsque vous associez l'erreur à la maintenance aéronautique et aux conséquences négatives qu'elle produit, cela devient extrêmement gênant. La formation, l'évaluation des risques, les inspections de sécurité, etc. ne doivent pas se limiter à tenter d'éviter les erreurs mais plutôt à les rendre visibles et à les identifier avant qu'elles ne produisent des conséquences dommageables et regrettables. En termes simples, l'erreur humaine n'est pas évitable, mais elle est gérable.
Types d'erreurs
Une erreur involontaire est une dérive accidentelle ou un écart par rapport à la précision. Cela peut inclure une erreur dans votre action (un lapsus), une opinion ou un jugement causé par un mauvais raisonnement, une négligence ou une connaissance insuffisante (une erreur). Par exemple, un AMT lit les valeurs de couple d'une carte de travail et a involontairement transposé le nombre 26 à 62. Il ou elle ne voulait pas faire cette erreur mais l'a fait sans le savoir et involontairement. Un exemple d'erreur involontaire serait de sélectionner la mauvaise carte de travail pour effectuer une réparation ou une tâche spécifique. Encore une fois, ce n'est pas une erreur intentionnelle mais une erreur quand même.
Intentionnel. En maintenance aéronautique, une erreur intentionnelle devrait vraiment être considérée comme une violation. Si quelqu'un choisit sciemment ou intentionnellement de faire quelque chose de mal, il s'agit d'une violation, ce qui signifie qu'il a délibérément dévié des pratiques, procédures, normes ou réglementations sécuritaires.
Actif et latent. Une erreur active est l'activité individuelle spécifique qui est un événement évident. Une erreur latente correspond aux problèmes de l'entreprise qui ont conduit à l'événement. Par exemple, un AMT grimpe sur une échelle pour effectuer une réparation en sachant que l'échelle est brisée. Dans cet exemple, l'erreur active tombait de l'échelle. L'erreur latente était l'échelle cassée que quelqu'un aurait dû remplacer.
La « sale douzaine »
En raison d'un grand nombre d'accidents et d'incidents d'aviation liés à la maintenance survenus à la fin des années 1980 et au début des années 1990, Transports Canada a identifié douze facteurs humains qui dégradent la capacité des personnes à travailler efficacement et en toute sécurité, ce qui pourrait entraîner des erreurs de maintenance. Ces douze facteurs, connus sous le nom de « sales douzaines », ont finalement été adoptés par l'industrie aéronautique comme un moyen simple de discuter de l'erreur humaine dans la maintenance. Il est important de connaître la sale douzaine, de reconnaître ses symptômes et, surtout, de savoir comment éviter ou contenir les erreurs produites par la sale douzaine. En comprenant l'interaction entre les facteurs organisationnels, de groupe de travail et individuels pouvant entraîner des erreurs et des accidents, les AMT peuvent apprendre à les prévenir ou à les gérer de manière proactive à l'avenir.
Manque de communication
Le manque de communication est un facteur humain clé qui peut entraîner une maintenance sous-optimale, incorrecte ou défectueuse. La communication se produit entre l'AMT et de nombreuses personnes (c'est-à-dire la direction, les pilotes, les fournisseurs de pièces, les réparateurs d'aéronefs). Chaque échange recèle un potentiel d'incompréhension ou d'omission. Mais la communication entre les AMT est peut-être la plus importante de toutes. Le manque de communication entre les techniciens pourrait entraîner une erreur de maintenance et entraîner un accident d'avion. Cela est particulièrement vrai lors des procédures où plus d'un technicien effectue le travail sur l'aéronef. Il est essentiel que des informations précises et complètes soient échangées pour s'assurer que tous les travaux sont terminés sans qu'aucune étape ne soit omise. Les connaissances et les spéculations sur une tâche doivent être clarifiées et non confuses.
Complaisance
La complaisance est un facteur humain dans la maintenance aéronautique qui se développe généralement avec le temps. Au fur et à mesure qu'un technicien acquiert des connaissances et de l'expérience, un sentiment d'autosatisfaction et une fausse confiance peuvent survenir. Une tâche répétitive, en particulier un élément d'inspection, peut être négligée ou ignorée parce que le technicien a effectué la tâche un certain nombre de fois sans jamais trouver de défaut. La fausse hypothèse pourrait être faite que l'inspection de l'article n'est pas importante. Cependant, même si rare, un défaut peut exister. Les conséquences d'un défaut non détecté et corrigé pourraient provoquer un incident ou un accident. Les tâches de routine exécutées à maintes reprises laissent le temps à l'esprit du technicien de vagabonder, ce qui peut également entraîner la non-exécution d'une tâche requise.
Manque de connaissances
Un manque de connaissances lors de la maintenance des aéronefs peut entraîner une réparation défectueuse qui peut avoir des résultats catastrophiques. Les différences de technologie d'un aéronef à l'autre et les mises à jour de la technologie et des procédures sur un seul aéronef rendent également difficile l'obtention des connaissances nécessaires pour effectuer une maintenance en état de navigabilité.
Distraction
Une distraction lors de la maintenance d'un aéronef peut perturber la procédure. Lors de la reprise des travaux, il est possible que le technicien passe à côté d'un détail qui mérite son attention. On estime que 15 % des erreurs liées à la maintenance sont causées par des distractions.
Manque de travail d'équipe
Un manque de travail d'équipe peut également contribuer à des erreurs dans la maintenance des aéronefs. Étroitement lié au besoin de communication, le travail d'équipe est nécessaire dans la maintenance aéronautique dans de nombreux cas. Le partage des connaissances entre les techniciens, la coordination des fonctions de maintenance, le transfert du travail d'un quart à l'autre et la collaboration avec le personnel navigant pour dépanner et tester les aéronefs sont tous mieux exécutés dans une atmosphère de travail d'équipe. Souvent associé à une meilleure sécurité au travail, le travail d'équipe implique que chacun comprenne et s'entende sur les actions à entreprendre. Un changement de vitesse ou une autre vérification opérationnelle implique que tous les membres d'une équipe travaillent ensemble. Plusieurs techniciens contribuent à l'effort pour assurer un résultat unique. Ils communiquent et veillent les uns sur les autres pendant qu'ils font le travail.
Fatigue
La fatigue est un facteur humain majeur qui a contribué à de nombreuses erreurs de maintenance entraînant des accidents. La fatigue peut être de nature mentale ou physique. La fatigue émotionnelle existe également et affecte les performances mentales et physiques. Une personne est dite fatiguée lorsqu'une réduction ou une altération de l'un des éléments suivants se produit : capacité cognitive, prise de décision, temps de réaction, coordination, vitesse, force ou équilibre. La fatigue réduit la vigilance et réduit souvent la capacité d'une personne à se concentrer sur la tâche à accomplir.
Manque de ressources
Un manque de ressources peut interférer avec la capacité d'une personne à accomplir une tâche en raison d'un manque de fournitures et de soutien. Les produits de mauvaise qualité affectent également la capacité d'une personne à accomplir une tâche. La maintenance aéronautique exige des outils et des pièces appropriés pour entretenir une flotte d'avions. Tout manque de ressources pour effectuer une tâche de maintenance en toute sécurité peut entraîner des accidents mortels et non mortels. Par exemple, si un avion est expédié sans un système fonctionnel qui n'est généralement pas essentiel pour le vol mais qui devient soudainement nécessaire, cela pourrait créer un problème.
Pression
Les tâches de maintenance aéronautique exigent que les individus travaillent dans un environnement soumis à une pression constante pour faire les choses mieux et plus rapidement sans commettre d'erreurs et laisser les choses passer entre les mailles du filet. Malheureusement, ces types de pressions professionnelles peuvent affecter les capacités des préposés à l'entretien à bien faire le travail. Les compagnies aériennes ont des directives financières strictes, ainsi que des horaires de vol serrés, qui font pression sur les mécaniciens pour identifier et réparer rapidement les problèmes mécaniques afin que l'industrie du transport aérien puisse continuer à avancer. Plus important encore, les mécaniciens d'aéronefs sont responsables de la sécurité globale de tous ceux qui utilisent l'avion comme mode de transport.
Manque d'affirmation de soi
L'affirmation de soi est la capacité d'exprimer vos sentiments, opinions, croyances et besoins d'une manière positive et productive et ne doit pas être confondue avec l'agressivité. Il est important que les AMT s'affirment sur les questions liées à la réparation d'aéronefs plutôt que de choisir de ne pas ou de ne pas être autorisés à exprimer leurs préoccupations et leurs opinions. Ne pas s'affirmer pourrait finalement coûter la vie aux gens.
Stresser
La maintenance aéronautique est une tâche stressante en raison de nombreux facteurs. Les avions doivent être fonctionnels et en vol pour que les compagnies aériennes gagnent de l'argent, ce qui signifie que la maintenance doit être effectuée dans un court laps de temps pour éviter les retards et les annulations de vols. Une technologie rapide et en constante évolution peut ajouter du stress aux techniciens. Cela exige que les AMT restent formés sur les derniers équipements. D'autres facteurs de stress incluent le travail dans des espaces sombres et restreints, le manque de ressources pour effectuer la réparation correctement et les longues heures. Le stress ultime de la maintenance aéronautique est de savoir que le travail qu'ils font, s'il n'est pas fait correctement, pourrait entraîner une tragédie.
Inconscient
Le manque de conscience est défini comme une incapacité à reconnaître toutes les conséquences d'une action ou un manque de prévoyance. Dans la maintenance aéronautique, il n'est pas rare d'effectuer les mêmes tâches de maintenance à plusieurs reprises. Après avoir effectué plusieurs fois la même tâche, il est facile pour les techniciens de devenir moins vigilants et de développer un manque de conscience de ce qu'ils font et de ce qui les entoure. Chaque fois qu'une tâche est accomplie, elle doit être traitée comme si c'était la première fois.
Normes
Normes est l'abréviation de "normal", ou la façon dont les choses sont normalement faites. Ce sont des règles non écrites qui sont suivies ou tolérées par la plupart des organisations. Des normes négatives peuvent porter atteinte à la norme de sécurité établie et provoquer un accident. Les normes sont généralement développées pour résoudre des problèmes qui ont des solutions ambiguës. Face à une situation ambiguë, un individu peut utiliser le comportement d'autrui comme cadre de référence autour duquel former ses propres réactions. Au fur et à mesure que ce processus se poursuit, les normes du groupe se développent et se stabilisent. Les nouveaux arrivants dans la situation sont ensuite acceptés dans le groupe sur la base du respect des normes. Il est très rare que les nouveaux arrivants initient un changement dans un groupe avec des normes établies.
Exemple d'erreurs de maintenance courantes
Afin d'identifier les écarts de maintenance les plus fréquents, la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni a mené des études approfondies des sites de maintenance sur les opérations de maintenance aéronautique. La liste suivante répertorie les erreurs de maintenance les plus courantes.
1. Installation incorrecte des composants.
2. Montage de mauvaises pièces.
3. Écarts de câblage électrique pour inclure les connexions de croisement.
4. Outils et pièces oubliés.
5. Défaut de lubrification.
6. Défaut de sécuriser les panneaux d'accès, les carénages ou les capots.
7. Bouchons de carburant ou d'huile et panneaux de carburant non fixés.
8. Défaut de retirer les goupilles de verrouillage.
